• Hernia del Deportista o Pubalgia del Atleta

    Posted on 4 febrero, 2019 by admin in Sin categoría.

    ¿Qué es el dolor inguinal o del pubis en el deportista?

    Representa una alteración regional por la actividad deportiva: desgarros musculaes, lesiones óseas del pubis, disrrupción del canal inguinal, lesiones del tendón del músculo recto abdominal o lesión del músculo aductor en la región inguinal.

    El dolor causado por una debilidad de la pared posterior de la ingle es progresivo, causado si los aductores son más fuertes que los rectos. El abombamiento del canal puede lesionar el nervio genitocrural.

    ¿Cómo se puede tratar?

    La primera opción de tratamiento es conservadora: reposo, hielo, anti inflamatorios no esteroideos y fisioterapia.

    La cirugía se indicada en los deportistas y atletas que tras 2-3 semanas de manejo conservador no ha respondido. Según los hallazgos podemos elegir entre varias opciones:

    • Operación de Meyers
    Principio: el músculo recto y el adductor estabilizan la pelvis, el oblicuo y el transverso estabilizan el tronco. La debilidad de la zona depende de este complejo balance muscular de fuerzas. La pubalgia no representa un atrapamiento nervioso por lo que los nervios no se seccionan en la cirugía. El problema es muscular y la solución debe ser un simple refuerzo muscular al recto y pared posterior.
    Técnica: Anestesia general. Bloqueo ilioinguinal. El cordón es liberado del piso posterior, pubis y anillo interno. Exposición completa del tubérculo púbico. Plicatura del borde ínfero lateral de la fascia del recto anterior al pubis y ligamento inguinal. Los dos primeros puntos son cruciales y deben coger bien el periosteo. El tercero coge el ligamento de Cooper y la porción refleja del ilioinguinal. 5 suturas son suficientes, en sentido vertical y el anillo inguinal no queda apretado ya que usualmente tiene un calibre normal. Es una variación del Bassini. No se precisa extenderse al anillo interno y los nervios son preservados.
    Maniobras asociadas: en pacientes seleccionados asocia tenotomia del adductor.

    • Operación de Muschawek (o Reparación Mínima)
    Principio: Describe la pared abdominal como un conjunto esencial para la mobilidad del atleta. La debilidad del piso posterior, especialmente de la fascia transversalis que se elonga, alarga la rama genital del nervio genitofemoral y causa dolor. El término “mínimo” se refiere a que no participan otras lesiones.
    Técnica: Anestesia local. Apertura del piso posterior a lo largo de la debilidad y sobre el bulto. e identificación de la rama genital. Descompresión nerviosa. Resección si es precisa (15%) y bordes nunca ligados ni coagulados. Reconstrucción: consiste en dos suturas de monofilamento imbricadas hacia arriba y hacia abajo del piso inguinal entre la fascia trasversalis y músculo oblicuo interno, y el tracto iliopubico y el ligamento inguinal. El área del bulto queda completamente obliterada. De nuevo, se evaluá la rama genital para ver su fibrosis o inflamación, y si se considera implicado se sacrifica. Cierre de aponeurosis de oblicuo externo y fascia de Scarpa con 3/0.
    Maniobras asociadas: En casos seleccionados la neurectomia de la rama genital puede ser realizada. Nunca exploración bilateral profiláctica.

    Esquema de la Operación de Muschaweck: A exposición del piso poasterior (flecha: borde lateral músculo recto). B apertura de fascia transversalis sobre bulto o debilidad. C y D cierre del defecto con imbricación (solapa) (Minnich et al. Sports hernia: diagnosis and treatment highlighting a minimal repair surgical technique. Am J Sports Med. 2011;39(6):1341-9).

    • Operación Modificada de Lichtenstein
    Principio: la reparación con sutura produce tensión y favorece el dolor. El uso de la malla permite una reparación sin dolor y asumir antes la actividad deportiva.
    Técnica: anestesia local y sedación es no se asocia tenotomia. General si se asocia cirugía de adductores. Malla de baja densidad (menor sensación de cuerpo extraño). Reparación inicial del piso posterior con sutura a puntos sueltos + refuerzo con malla similar a la operación clásica. Las colas de la malla tras el paso del cordon se suturan no porque exisgta patología del anillo interno sino para proveer mayor apoyo y tensión al piso.
    Maniobras asociadas: a) No hay consenso sobre asociar neurectomias. Irshad aconseja sección del ilioinguinal e iliohipogastrico. B) aunque es controvertido también se puede asociar tenotomia del aductor para descompresión (aconsejado por Brunt).
    Contraindicada: 1) Atletas jovenes que no han completado su crecimiento; 2) Mujeres atletas; 3) Atletas con cirugía previa (TEP) y 4) Hernia oculta.

    • TEP Clásico.
    Técnica laparoscópica extraperitoneal (TEP). Se debe hacer una buena disección para dejar libres las estructuras de sus inserciones al pubis. Se coloca una malla de polipropileno de bajo peso f(mejor si es recubierta de Titanio por su mínima irritación) ijada a recto abdominal, tendón conjunto y ligamento de Cooper.
    No precisa fijación (solo se mantiene con unas gotas de pegamento) y puede realizarse de forma bilateral con prevención de una posible futura nueva intervención (controvertido)

    • Operación de Lloyd (o entesopatia del ligamento inguinal)
    Principio: presencia de dolor alrededor del tubérculo púbico y medial a las fijaciones del ligamento inguinal (punto de exploración de máximo dolor).
    Técnica: Laparoscopia. Exposición y división de la fascia transversalis. El ligamento inguinal es identificado desde el canal femoral al anillo externo y liberado de sus fijaciones al pubis. La disección continua a la fascia del pectineo y lateralmente. Después se continua como en cualquier procedimiento laparoscópico poniendo su malla.

    • Tenotomía del aductor
    Se puede hacer sola o con reparación sociada del piso inguinal.
    Una pequeña incisión es hecha 2-3 centímetros por debajo de la inserción del aductor en el pubis, se realizan varias incisiones en el tendón para estimular la neo vascularización y relajar la tensión del compartimiento del aductor, ocasionalmente calcificaciones en el tendón son encontradas y estas deben ser desbridadas.

    CONSEJOS
    1. Ante un dolor del pubis ves a ver a un especialista
    2. Busca a un experto con una adecuada solvencia
    3. Si en 3-4 semanas no mejoras consulta a un cirujano con dedicación en esta patología

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